Parece coisa da idade da pedra, mas a verdade é que os instrumentos obstétricos ainda existem e podem ser úteis em situações particulares.
Fórceps é um instrumento obstétrico que consiste em duas colheres de ferro que se conectam em uma haste; podem ser utilizados para rotacionar e extrair o bebê.
Vácuo extrator é um instrumento obstétrico que consiste em uma ventosa que se acopla no crânio do bebê e se conecta a um sistema de vácuo que faz pressão para facilitar a extração do bebê.
Falaremos sobre as vantagens e desvantagens destes métodos, mas antes, porque e quando devemos utilizar um instrumento obstétrico?
A principal indicação é um período expulsivo prolongado. O período expulsivo é a fase final do parto, a partir da dilatação total do colo com a presença de puxos espontâneos (a vontade involuntária da mulher de fazer força para expulsar o bebê). O ACOG (Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia) definiu período expulsivo prolongado quando dura:
- Primigesta sem analgesia: > 3h
- Primigesta com analgesia: > 4h
- Multípara sem analgesia: > 1 h
- Multípara com analgesia: > 2h
Entretanto, períodos mais prolongados do que estes podem ser aguardados desde que mãe e bebê estejam bem; então, nem sempre é necessário usar um instrumento obstétrico nestes casos. Entretanto, devemos considerar a dificuldade do bebê progredir no canal vaginal e o desgaste materno, além do bem estar fetal, para tomar a decisão.
Alterações da frequência cardíaca fetal também podem motivar o uso de um instrumento obstétrico, no sentido de ultimar o nascimento e prestar assistência ao bebê recém-nascido o mais rápido possível. Entretanto, é muito comum interpretações errôneas das variações da frequência cardíaca fetal que são fisiológicas durante o período expulsivo. A cardiotocografia e sua correta interpretação são importantes no diagnóstico correto destas variações.
Condições maternas podem motivar o uso destes instrumentos; cardiopatias, doenças neurológicas, por exemplo, podem determinar um aumento de risco com o esforço que o período expulsivo impõem, e por isso a abreviação deste período com o uso dos instrumentos pode ser fundamental para o bem estar materno. Além disso, cansaço extremo e puxos ineficazes, motivados principalmente pela analgesia farmacológica, também podem ser fatores de indicação destes instrumentos.
Devemos nos lembrar que nestes momentos devemos colocar na balança o risco do parto instrumentalizado x risco da cesárea x risco da conduta expectante (não fazer nada). Por isso a experiência do profissional é tão importante!
Existem contra-indicações ao uso dos instrumentos obstétricos. As principais são:
- prematuridade extrema
- risco de lesão cerebral (má formação craniana, por exemplo)
- discrasia sanguínea (hemofilia, por exemplo)
- feto fora da pelve (muito alto)
- variedade de posição desconhecida (não saber exatamente como o bebê está posicionado)
- suspeita de DCP (desproporção céfalo-pélvica)
Além disso, não recomendamos que profissionais que não tenham experiência e habilidade com os instrumentos os apliquem sem a supervisão de um colega experiente.
Critérios para a escolha do instrumento obstétrico
O principal critério para a escolha de um instrumento obstétrico é a experiência do profissional. Além disso, disponibilidade do método, nível de anestesia da mãe (ou disponibilidade de analgesia), altura e variedade de posição do feto e conhecimento dos riscos e benefícios de cada método.
Antes da aplicação de qualquer método, a gestante precisa ser informada e consentir com sua aplicação; deve estar com a bexiga esvaziada e em uma posição que torne possível a aplicação do método (por exemplo, para a aplicação do fórceps é necessário a mulher estar em litotomia, mas para o vácuo, ela não precisa estar – pode aplicar com a mulher na banqueta, ou deitada na cama com as pernas apoiadas no colchão).
Um dado muito importante: NÃO É NECESSÁRIO A REALIZAÇÃO DE EPISIOTOMIA PARA APLICAÇÃO DE INSTRUMENTO OBSTÉTRICO. Há um aumento do risco de lacerações graves quando se faz episiotomia com aplicação dos mesmos (1).
Pré-requisitos para a aplicação dos instrumentos obstétricos:
- dilatação total
- bolsa rota
- fetos em +2 ou mais baixos (abaixo do estreito médio da bacia)
- variedade de posição conhecida
- sem vícios pélvicos
- consentimento materno
- disponibilidade de analgesia materna (local ou regional) – para fórceps
- disponibilidade de cesárea de urgência
- disponibilidade de reanimação neonatal
*estes últimos 3 critérios fazem parte de qualquer boa assistência obstétrica.
Fórceps
Existem vários tipos de fórceps; o mais utilizado é o Simpson-Brown.
Este é um fórceps utilizado para pequenas rotações (até 45 graus) e extração do bebê
Já o fórceps Kielland é utilizado para rotações de 90 graus (bebês que estão em variedades de posição transversas) e extração, além de corrigir assinclitismos.
O fórceps de Pipper é utilizado nos casos de cabeça derradeira na apresentação pélvica (bebês que nascem sentados e a cabeça fica presa, necessitando de ajuda para a extração).
As vantagens do fórceps em relação ao vácuo extrator são: permite a extração de bebês que estão mais altos na pelve, permite a rotação do feto e correção de assinclitismos e tem maior taxa de sucesso.
As desvantagens em relação ao vácuo extrator são: causam maior trauma no períneo da mãe, causam mais lesões de face, necessitam de mais anestesia na sua aplicação e levam a maior compressão do pólo cefálico.
Uma revisão da Cochrane (2) sobre a escolha dos instrumentos obstétricos mostrou que:
- Fórceps tem menor chance de falha – (RR) 0.65, 95%confidence interval (CI) 0.45 to 0.94
- Fórceps aumenta o risco de lesão perineal grave, trauma vaginal, uso de anestesia e incontinência de flatos.
- Fórceps tem mais lesão de face (RR 5.10, 95%CI 1.12 to 23.25)
- Tendência a menos risco de céfalo-hematoma com fórceps (RR 0.64, 95% CI 0.37 to 1.11)
Vácuo extrator
Existem vários tipos de vácuo extratores. Os mais utilizados são:
Os vácuos extratores são mais fáceis de aplicar, não requerem analgesia materna, causam menos lesão perineal e comprimem menos a cabeça do feto. Em contrapartida, não podem ser usados em bebês prematuros, causam mais céfalo-hematoma e tem maior taxa de falha.
Na prática clínica, eu praticamente não utilizo mais o fórceps e utilizo com relativa frequência o vácuo-extrator; eu o aplico mesmo nos partos sem analgesia, na posição que a paciente estiver.
O vácuo deve ser aplicado a 3 cm da fontanela bregmática; a tração do bebê deve ser feita junto com a contração e o puxo materno e o bebê deve nascer, de preferência, após no máximo 4-5 trações. Se a ventosa desacoplar, uma nova acoplagem pode ser feita, mas múltiplas acoplagens não são recomendadas. Sempre avalie o progresso da descida na primeira, ou certamente na segunda tração. Se não houver descida, prefira a cesárea (evite a aplicação sequencial de instrumentos). Lembre-se: abandone qualquer procedimento que esteja sendo difícil!
Dicas para a escolha do instrumento obstétrico:
- Fetos em OP ou ODA/ODE, no assoalho pélvico: preferir vácuo extrator pelo menor risco de trauma materno. Preferir copos macios que os rígidos.
- Fetos defletidos: preferir fórceps
- Fetos em transversas persistentes: vácuo com copo rígido fazendo rotação manual concomitante ou fórceps Kielland.
Assista vídeos com a aplicação de fórceps ou vácuo extrator.
O’Mahony F, Hofmeyr GJ, Menon V. Choice of instruments for assisted vaginal delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 11. Art. No.: CD005455.
